MUDr. Hogenbuchová: Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni

MUDr. Hogenbuchová: Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni
Dá se z ADHD opravdu vyrůst? Zkratka ADHD se stala naprosto zneužívaným slovem. Často slyšíte, že ADHD má snad každé dítě, které se trochu víc vrtí nebo je zbrklé, či je více rozjívené. Zlé jazyky říkají, že je to alibi pro zlobivé nebo rozmazlené děti. O ADHD většina z nás neví, že až u 60 % přetrvávají symptomy i v dospělosti. O tom nám poví psychiatrička Zuzana Hogenbuchová, brněnská specialistka právě na dospělé klienty s ADHD.

 

Když se řekne “hyperaktivita s poruchou pozornosti”, většina lidí si představí divoké či nesoustředěné dítě. Co když ale porucha přetrvává do dospělosti? Jak se pak projevuje?
Základní diagnostická kritéria se u dospělých nemění, pokud příznaky přetrvávají, jsou téměř identické, jen se většina dospělých  naučí některé příznaky korigovat, například neskákat tak často lidem do řeči, kontrolovat věci, aby je nezapomínali, dávat si upomínky, aby nechodili pozdě na schůzky. Mnoho dospělých ale kvůli nemoci dosahuje nižšího vzdělání, vybírá si zaměstnání, kde ho jeho nemoc nehendikepuje, takže často už v dospělosti nemoc neřeší, protože jí svůj život přizpůsobili.

 

Jak tedy vypadá typický dospělý ADHD pacient?
Typicky je pacient po 30. roce věku stále „neusazený“, mění zaměstnání a vztahy a nedosahuje socioekonomické úrovně, která odpovídá jeho předpokladům. Příčinou je neschopnost naslouchat a udržet koncentraci při rozhovoru, podrážděnost, odkládání úkolů (prokrastinace), snížená schopnost sebeorganizace a impulzivní a neracionální rozhodnutí. Řada postižených se v důsledku sociálních hendikepů cítí osaměle a stydí se za svoje selhání. Mají problémy se sebeprezentací a prosazením se, pociťují nižší tělesnou i duševní pohodu. Dospělí lidé s ADHD mají také vyšší riziko narušených vztahů rodiče-děti a jejich děti mají více psychopatologie při srovnání se „zdravými“ rodinami.
Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 1

 

Jaké jsou typy ADHD a jak se projevují v dospělosti? Jsou zde rozdíly oproti výskytu mezi dětmi?
Diagnostická kritéria byla vytvořena pro děti. Pro dospělé jedince se používají v modifikované podobě. Vyskytují se tři subtypy ADHD podle převažujících příznaků: s převažující nepozorností, hyperaktivně impulzivní a kombinovaný typ. Do dospělosti přetrvává nejčastěji subtyp s převažující nepozorností. Příznaky s věkem většinou ustupují a mění se. Příznaky spojené s nepozorností ustupují méně často (40 %) než projevy hyperaktivity (70 %) a impulzivity (70 %).
Hyperaktivita se v dospělosti často projevuje jako pocit vnitřního neklidu a/nebo jako subjektivní potřeba neustále provádět nějakou činnost. Impulzivita může způsobit v dospívání a dospělém věku abuzus  návykových látek a nezodpovědné chování. Ve vztahu k druhým impulzivita podporuje podrážděnost a agresivitu.
Nepozornost se podobně jako v dětství projevuje roztržitostí, špatným nakládáním s časem a plánováním úkolů.

 

Mnoho laiků zastává názor, že kdyby se člověk jen trochu snažil, zvládne se soustředit lépe. Mozek pacienta s ADHD toho ale skutečně schopen není. Čím přesně je porucha způsobena? Jakým způsobem ADHD mozek funguje?
Jsou zde jednak neurobiologické podklady jako menší celkový objem mozku, což zahrnuje frontální laloky, nucleuscaudatus a mozeček, a také menší tloušťka nefrontálního kortexu a jiných mozkových oblastí. Dále funkční koreláty, což je narušená konektivita ve frontostriatálních, frontoparietálních, frontocerebelárních a parietookcipitálních okruzích a cingulu. Dále je to snížená aktivita v oblastech týkajících se exekutivních funkcí a pozornosti a zvýšená aktivita oblastí, které jsou deaktivovány při kognitivních úlohách. Zpožděna je maturace mozku. Dále jsou zde neurochemické faktory jako nerovnováha dopaminové neurotransmise  a nerovnováha noradrenalinové neutrotransmise. Zmínit musíme i genetické rizikové faktory. Neméně závažné jsou i klinické rizikové faktory a prostředí, zde vidíme souvislost s expozicí alkoholu, drog a nikotinu, hypertenzí, stresem v graviditě, předčasném porodu, nízké porodní váze, hypoxii, záchvatech, poranění mozku při porodu. Souvislost může být i s časnou psychickou deprivací, obezitou a diabetem.
Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 2

Jak velký vliv má na vznik ADHD dědičnost?
Udává se 30–40 procent.

 

V kolika procentech přetrvává ADHD z dětského věku do dospělosti? Čísla uváděná v různých zdrojích se liší.
Podle recentní studie asi dvě třetiny pacientů s ADHD v dětství vykazují příznaky i v dospělosti. Odhady prevalence ADHD v dospělé populaci se pohybují mezi 1 až 8 procenty, podle studované populace, diagnostických kritérií a způsobu získávání dat. Mezinárodní studie WHO u 11 422 osob ve věku 18 – 44 let z 10 zemí světa s rozdílnou socioekonomickou úrovní nalezla průměrnou prevalenci 3,4 procenta. Vyšší prevalence byla v zemích s vyšším příjmem mezi muži, méně vzdělanými jedinci a obézními pacienty. V dětství je ADHD diagnostikována 3–5× častěji u chlapců než u dívek (incidence 3 : 1). V dospělosti se poměr vyrovnává. Pacienti trpící touto poruchou jsou často nesprávně diagnostikováni a léčeni pro úzkost, depresi, cyklothymii nebo poruchy osobnosti.
Řada pacientů se „ztrácí“ při přechodu z adolescence do dospělosti v důsledku nenávaznosti zdravotní péče mezi těmito obdobími. Časté komorbidní poruchy (úzkost, abúzus návykových látek, poruchy nálady) mohou ADHD maskovat a znesnadňují stanovení správné diagnózy.

 

Jak probíhá diagnostika dospělého člověka?
Formou klinického vyšetření  – rozhovor s pacientem. Osobně dávám pacientům k vyplnění domů mezinárodní diagnostický test DIVA, aby mohli údaje týkající se dětství konzultovat s rodinou. Podmínkou diagnózy je totiž přítomnost příznaků před 12 rokem. Test poté vyhodnotíme společně u další kontroly.Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 3

 

V jakém věku a z jakých důvodů zatím nediagnostikovaní dospělí přicházejí?
Pacienti přicházejí ve velkém věkovém rozpětí, cca 18-50 let. Nejčastějším důvodem je selhávání při studiu, v zaměstnání. Z toho důvodu jsou to většinou pacienti snažící se o vysokoškolské vzdělání nebo s už dosaženým vyšším vzděláním a tomu odpovídajícím zaměstnáním.
Dalším relativně častým důvodem je, že se diagnostikuje ADHD u jejich dítěte a nejsou schopni dodržovat režim nutný pro jeho léčbu. Jeden pacient vyhledal pomoc pro výrazně sníženou schopnost plnohodnotně fungovat jako rodič v rodině s vícero dětmi.

 

Mění se projevy ADHD s věkem? Samozřejmě, že každý člověk je jiný, dá se však obecně říci, že se liší chování třicetiletého a šedesátiletého jedince?
Obecně lze říct jenom tolik, že pacienti si v dospělosti k projevům poruchy vytvářejí kompenzační mechanizmy a rozdíly jsou už spíše interindividuální. Na jedné straně jsou to funkční postupy jako sport, volba akčního zaměstnání, vedení diáře a meditační techniky. Naopak dysfunkční je opakované odkládání nepříjemných úkolů.
Věkem můžou klesat nároky kladené na jedince, a tak i projevy ADHD. Fyziologicky klesá fyzická výkonnost a tím i příznaky hyperaktivity, takže rozdíly se týkají spíše přirozených změn spojených s věkem než nemoci samotné.

 

Dochází časem ke zlepšení, či se jedinec pouze naučí své nedostatky kompenzovat?
K markantnímu zlepšení dochází zavedením adekvátní medikace. Bez ní se jedinec pouze naučí své nedostatky kompenzovat.

 

Jaké jsou tedy v České republice možnosti léčby? Jaké léky jsou předepisovány a jaký je postup při zavádění léčby?
Nejdůležitější krok před začátkem farmakoterapie ADHD dospělých je podrobná edukace. Na počátku mají být osvětleny důvody, proč jsou třeba léky. K tomu je třeba popsat příznaky, které jsou cílem léčby, jako nepozornost, roztržitost, neklid a impulzivita. Dále je třeba se domluvit, jak se budou měřit příznaky a sledovat zlepšování.
Nakonec je třeba zvolit způsob podávání léků, odpovídající individuálním léčebným cílům, osobním preferencím, předchozím a současným zkušenostem s psychotropními léky a komorbidním psychiatrickým poruchám.
Když zvolíme léky, poskytneme o nich pacientovi informace a probereme specifický postup, jak začít. Typicky začínáme relativně nízkou dávkou, pozorujeme počáteční klinické účinky, všímáme si vedlejších účinků a vytváříme plán na zvyšování léku na odpovídající dávku. Na začátku plánujeme časté kontroly, což umožní pacientovi dostatečně probírat pozitivní i negativní účinky, které pozoruje, a odpovědět na otázky a obavy. Způsob podávání léku dále upravujeme podle popisu pacienta, ale velmi se doporučuje získat informace o vlivu léků od blízkých lidí.
Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 4Léky účinné v terapii ADHD ovlivňují dopaminergní nebo noradrenergní neurotransmisi.
Buď přímým receptorovým agonistickým působením, nebo inhibicí zpětného vychytávání
monoaminů. Výjimku tvoří modafinil, u něhož je mechanizmus účinku neznámý.
Lékem první volby u dospělých pacientů je Atomoxetin (Strattera). Pokud léčba není účinná, nebo pacient lék špatně toleruje, druhou volbou je stimulant – metylfenidát (Ritalin nebo Concerta). Raději začínáme stimulanty k okamžitým uvolňováním (Ritalin), abychom umožnili pacientovi rozpoznat nástup a trvání účinku léku. Jakmile působí medikace, jak má, a je dosaženo optimální dávky, převedeme pacienta na déle působící přípravky (Concerta). Pokud má pacient závažné vedlejší účinky jako srdeční příznaky, tiky, kolísání nálady nebo těžkou nespavost, lék vysazujeme. V případě částečného efektu po dosažení maximálních dávek, je možné uvažovat o kombinaci obou léků. Souběžně se pacienti na naší klinice zapojují i do skupinové terapie, která má podpůrně edukativní charakter. Pokud pacient nechce nasadit farmakoterapii, doporučujeme kognitivně – behaviorální terapii k zlepšení adaptace pacienta na nemoc.

 

Může jedinec s ADHD zvládat vše zcela sám, bez pomoci?
Může, jinak by se asi nedožil dospělosti. Ale s dopadem na kvalitu jeho života, jak jsem již zmínila.

 

Hyperaktivita s poruchou pozornosti se nemusí vždy projevovat hyperaktivitou, ale převažuje porucha pozornosti, pak mluvíme o ADD (Attention deficit disorder). Jaká porucha se v dospělosti vyskytuje častěji, ADHD či ADD?
Asi 20 až 30 % jedinců s ADHD má podtyp s převažující nepozorností.

 

S ADHD bývá spojováno vyšší riziko vzniku závislostí, zneužívání návykových látek a rizikové chování. Jde o častý problém?
ADHD je doprovázena zneužíváním psychoaktivních látek u 45–55 procent pacientů, zejména alkoholu a marihuany, v menší míře psychostimulancií. Vyskytuje se i gambling.
Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 6
Porucha pozornosti přináší velký dopad na rodinu i zaměstnání jedince. Daří se nějakým způsobem tento dopad eliminovat? Jak?
Ano, farmakoterapií a ideálně v kombinaci se souběžnou psychoterapií zacílenou pro pacienty s touto diagnózou.

 

Má ADHD i výhody? Ona rozptýlená pozornost, která je například v zaměstnání spíše ku škodě, může mít při určitých aktivitách i své světlé stránky. Výhodou může být i kreativita, kterou hyperaktivní lidé většinou oplývají. Jak vnímají pacienti svou poruchu, vidí i výhody?
Zatím mi pacienti výhody nepopsali. I zvýšená energie a výkonnost nakonec končí u toho, že po úvodním impulzivním nadšení pacienti po krátké době ztrácejí zájem o většinu aktivit a často u žádné dlouhodobě nevydrží, nedokončí, co začali.

 

Setkáváte se i s partnery pacientů s ADHD? Pro ně bývá diagnóza jejich partnera také velmi zatěžující. Jakým způsobem by měli s ADHD jedincem komunikovat, čeho se vyvarovat, v čem pomoci? Mohou být partneři vlastně šťastní?
K tomu je určená psychoterapie, kterou může partner vyhledat. Pokud má partner zájem o edukaci, může se dostavit na kontrolu s pacientem. Ovšem prozatím tento zájem nikdo z partnerů neprojevil.

 

Může jedinec s ADHD, ať už vědomě či nevědomě, vyprovokovávat záměrně spory, aby dodal mozku dostatek impulzů a adrenalinu, po čemž jeho mozek neustále prahne?
Ne, spory jsou spíše následkem impulzivity jako příznaku nemoci.

 

Nemalým problémem, ať už ve vztahu, či pro samotného jedince, jsou přidružené poruchy. Jaké to bývají nejčastěji, jak s nimi pacienti bojují?Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 5
V dospělosti má 75 procent nemocných s ADHD nejméně jednu další současnou poruchu.
Depresivní porucha se objevuje u 25–53 procent a bipolární porucha u 4–10 procent dospělých s ADHD. Úzkostná porucha byla zjištěna u 18 procent pacientů s ADHD oproti 8 procentům ve skupině bez této diagnózy. Častá je disociální porucha osobnosti. ADHD je doprovázena zneužíváním psychoaktivních látek u 45 až 55 procent pacientů.

 

Co radíte pacientům, aby lépe zvládali běžný den? Organizaci času, povinností, výchovu dětí, povinnosti v práci? Dětem se doporučují seznamy povinností, platí stejné rady i pro dospělé? Jak by měl ADHD jedinec zvládnout svůj den?
Ano, platí stejné rady jako pro děti, jen to dospělý musí už zvládnout sám, bez pomoci rodičů.

 

_________________________
rozhovor vedla Michaela Bubeníčková /foto první archiv MUDr. Hogenbuchové, ostatní Pixabay.com

 

VIZITKADospělí s ADHD jsou často chybně léčeni
MUDr. Zuzana Hogenbuchová (41) pracuje na Psychiatrické klinice FN Brno.
Ukončila lékařskou fakultu Univerzity Komenského v Bratislavě v roce 2000 (délka praxe 17 let). Atestace z psychiatrie a návykových nemocí. Pracovala v Centru pro léčbu drogových závislostí Nové Zámky SR (2000-2001), poté do 2004 v Psychiatrické nemocnici (tenkrát léčebně) Brno Černovice, následně psychiatrická ambulance Nemocnice Kyjov a od 2007 psychiatrická ambulance pro dospělé PK FN Brno. Pacienty s ADHD přijímá do péče od roku 2015.

Autisté: Nejsme rozbití, neglorifikujte nás, nepatronizujte 1

Sdílejte

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *