MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom

MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom

Porucha pozornosti a hyperaktivity, pro niž se vžila zkratka ADHD (attention – deficit/ hyperaktivity disorder) je již dlouho známá diagnóza. U nás byla donedávna považována pouze za nemoc dětského věku. Předpokládalo se, že „zráním mozku“ dochází k úpravě nemoci a odeznění příznaků. V anglosaských zemích je možné nalézt celou řadu knižních titulů a publikovaných článků, které tento problém přímo rozebírají, zdůrazňují jeho naléhavost a nabízejí cesty řešení. V české literatuře danému syndromu taková pozornost není věnována ani zdaleka.

Nabízí se otázka, zda je syndrom ADHD u dospělých vůbec natolik závažnou záležitostí, aby si větší prostor zasloužil. Domnívám se, že ano. To, že zůstával dlouho nepovšimnut (diagnóza ADHD u dospělých byla formálně „vynalezena“ až v polovině sedmdesátých let dvacátého století1), mohlo být způsobeno i tím, že syndrom postiženému jedinci dříve nečinil tak závažné potíže při fungování ve společnosti. Styl života se ale mění, narůstá význam služeb a klesá prestiž zaměstnání ve výrobě. Na dospělé jsou tedy kladeny nové požadavky, jejichž naplnění příznaky ADHD nezřídka brání.
Pomalu se nemoc dostává do povědomí obecně i odborníků a nemocní dostávají šanci na léčbu, která nese s sebou mnoho dalších pozitivních důsledků, a to ne pouze pro pacienta, ale i pro jeho rodinu i společnost. Zatím ještě bohužel málo psychiatrů projevuje ochotu připomenout si diagnostická kritéria a léčebné postupy u této nemoci, nebo ji dokonce pokládají za nějakou módní záležitost, případně eufemizmus pro jiné nemoci (například poruchy osobnosti) a odmítají ji léčit. Ale věřím, že se časem toto změní a pro tyto pacienty bude diagnostika a léčba běžně dostupná.

Čím se vyznačuje dospělost
Nejdříve bych si dovolila zamyslet se nad samotným slovem „Dospělost“. Je to nutné pro to, abychom si ujasnili, čím se vyznačuje dospělost člověka, a pak více vnímali a pochopili, v čem dospělý člověk s ADD nebo ADHD selhává a potřebuje pomoc. Pokud se obrátíme k psychologické literatuře, pak na otázku, čím se vyznačuje dospělý člověk, odpovídá:
(pozn. red. BOX na konci článku se věnuje dospělosti šířeji i s odkazy na autory)

1. Koná produktivní práci, jejíž smysl chápe a která ho činí existenčně soběstačným, nebo se soustavně připravuje na náročné povolání.
2. Je schopen spolupracovat bez zbytečných konfliktů.
3. Samostatně hospodaří, samostatně si přinejmenším opatřuje a udržuje osobní věci.
4. Jedná vyspěle vůči nadřízeným v práci nebo ve studiu.
5. Má realistické plány do budoucnosti. Bydlí samostatně, nebo má alespoň jasně ohraničený vlastní prostor ve společném bytě s rodiči nebo ve sdíleném bydlení.
6. Je schopen trávit volný čas sám, má však jednoho či více blízkých přátel, kteří stojí o jeho společnost. Nemá negativní vztah s rodiči, ale volný čas s nimi tráví jen výjimečně.
7. Je schopen se stýkat s příslušníky druhého pohlaví bez přílišných zábran a plachosti, poskytovat i přijímat lásku a něhu, má tendenci k dlouhodobému vztahu.
8. Cíleně rozšiřuje svou orientaci v prostředí, v němž žije a pracuje.
9. Aktivně se zajímá a pečuje o blaho rodiny, přátel i širšího lidského společenství.

S některými položkami seznamu samozřejmě nemusíme souhlasit a jiné bychom možná sami přidali. Nebudeme brát tento výčet jako definici, použijme jej spíše jako ilustraci toho, jaké mohou být z pohledu daného vědního oboru na dospělého jedince kladeny nároky. Pro dospělého jedince by měl být samozřejmostí objektivní sebeobraz a sebedůvěra. Neměly by se u něj vyskytovat komplexy méněcennosti, ale ani nepodložený dojem vlastní nadřazenosti. Dospělý člověk má být citově vyzrálý, postupně mizí mladická nerozvážnost, dokáže se ovládat. Definitivně se ekonomicky odpoutá od primární rodiny, nepotřebuje již přímé vedení rodičů a ví, kde má eventuálně hledat pomoc v nesnázích. Dá se říci, že životní chaotičnost, nerozhodnost a bezradnost (nebo i jen takový dojem) působí na okolí jako dětinské vlastnosti a pravděpodobně i snižují vážnost člověka v očích ostatních.

MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom 5Základní diagnostická kritéria pro ADHD

Nyní bych stručně shrnula základní diagnostická kritéria pro ADHD, kdy musí být přítomno 5 a více příznaků nepozornosti a také hyperaktivity a impulzivity, které přetrvávají minimálně 6 měsíců a mají negativní dopad na vývoj, fungování a sociální a vzdělávací nebo pracovní aktivity:

Pozornost
•Neudrží pozornost, dělá zbytečné chyby.
•Neudrží pozornost ani při hrách.
•Zdá se, že neposlouchá, když k němu mluvíme.
•Neposlouchá instrukce a dělá zbytečné chyby z nepozornosti.
•Nedokáže zorganizovat a naplánovat činnosti (jeho práce je chaotická).
•Vyhýbá se činnostem, které vyžadují udržení volního úsilí.
•Ztrácí věci, pomůcky do školy, sportovní potřeby atd.
•Reaguje zbrkle na zevní podněty.
•Zapomíná na běžné denní aktivity, které má plnit.

Hyperaktivita a impulzivita
•Vrtí se v lavici, nevydrží klidně sedět, hraje si s prsty.
•Odchází z lavice, když se očekává, že by měl sedět.
•Pobíhá dokola nebo se houpe na židli, když se to nehodí.
•Nedokáže si hrát potichu, neumí hrát hry, které ticho vyžadují.
•Je stále v pohybu, jako by byl poháněn vlastním motorem.
•Nadměrně mluví (je užvaněný).
•Vyhrkne odpověď dřív, než byla dokončena otázka.
•Nevydrží být trpělivý, nevydrží čekat, až na něho přijde řada.
•Přerušuje a vyrušuje ostatní – jak při hrách, tak v konverzaci.

MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom 2

Příznaky ADHD musí být přítomné před 12. rokem a ve dvou nebo více prostředích (např. doma, ve škole/v práci). Nelze je lépe vysvětlit jinou duševní poruchou.

S čím bojuje člověk s neléčeným syndromem ADHD každý den

Nyní se vám pokusím přiblížit, s čím každodenně bojuje člověk s neléčenou poruchou pozornosti případně i hyperaktivitou a impulzivitou. Základním problémem u těchto lidí je, že jsou v mozku málo potlačené aktuálně nedůležité vjemy, takže jsou vnímané se stejnou intenzitou jako ty, na které se člověk chce v danou chvíli soustředit. U běžného člověka jsou například u čtení potlačené ruchy okolí i vlastní myšlenky, a tak se soustřeďuje pouze na slova v textu. Ovšem u člověka s ADHD je to zcela jinak. Stejně intenzivně vnímá veškeré dění kolem, které ho v čtení ruší a soustředění tak vyžaduje mnohem větší úsilí. Zároveň ho ruší i vlastní myšlenky, asociace, které ho odvádějí od čtení, takže mu takzvaně uletí myšlenky jinam. Nebo ho napadnou různé aktivity, které měl v plánu udělat a od čtení odbíhá. Takže přečtení jedné stránky se pro něho stává časově a energicky velice náročným, a proto se může čtení i zcela vzdát, nebo ho odkládat, odkládat, odkládat, a když se toho nahromadí hodně, nepřečte už radši nic. A podobně to může probíhat u každého studia, přípravy do školy nebo práce, ale i u výkonu práce, nebo domácích povinností. Když má totiž povinností víc, nedokáže si je rozvrhnout a vytvořit systém, podle kterého splní jeden úkol za druhým. Místo toho se pouští do několika úkolů souběžně, odskakuje od jednoho k druhému a v závěru někdy nedokončí ani jeden. Případně už při pohledu na chaotickou směsici úkolů (a tak vidí třeba i běžný domácí úklid, nebo odchod na dovolenou) se jejich splnění již předem vzdá.

MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom 1

Projevy ADD a ADHD v dospělosti

Část pacientů trpí pouze poruchami pozornosti (ADD-attention deficit disorder), ale mnoho z nich má přítomné i další spektrum příznaků – hyperaktivitu a impulzivitu. V dospělosti jsou částečně schopni tyto symptomy vědomě korigovat, ale ne všechny a za všech okolností.
Projevují se určitým vnitřním neklidem, který pro ně činí problematickým delší dobu sedět nebo stát v klidu, čekat, vyplňují svůj den množstvím aktivit, které je buď vyčerpávají, nebo je nejsou schopni splnit a dotáhnout do konce (zde už hraje roli i první skupina příznaků – neschopnost plánování, odhadu svých možností).
Impulzivně a zkratkovitě se vrhají do různých aktivit a projektů, pro které zpočátku cítí velké zaujetí a nadšení, omezenou dobu jsou schopni skvělého výkonu. Ovšem zaujetí a nadšení rychle odchází, zavalí je hromadící se povinnosti a úkoly a postupně tyto aktivity a projekty opouštějí. Kromě toho i impulzivně a nevhodně reagují i v mnoha sociálních situacích. Skáčou lidem do řeči, doříkávají za ně věty, odpovídají dříve, než se dořekne dotaz, nebo se projeví hyperaktivita ve formě nadměrného mluvení. Projeví se i porucha pozornosti a to tak, že po krátké době přestanou lidi poslouchat (i např. na přednáškách), „uletí“ jim myšlenky jinam, nevyslechnou si instrukce do konce. Zároveň těžko kontrolují emoce a mají náhlé impulzivní reakce, kdy často neadekvátně a velice rychle vytvářejí konflikt, zvyšují hlas nebo jsou agresivní. Za krátkou chvíli už často své reakce litují a v lepším případě se omluví. To vše vede k velkým problémům ve vztazích jak přátelských, tak i partnerských. Někdy dokonce mají pocit, že neví, jak správně komunikovat s lidmi, a tak se jim radši vyhýbají a stahují se do samoty.

Jak působí ADD a ADHD na okolí

A jak toto všechno působí na okolí? Jako lenost, chaotičnost, nespolehlivost, schválnost, ignorance, drzost, nevychovanost, neschopnost vytvářet stabilní vztahy nebo plnohodnotné fungování v nich. Když se nyní podíváme na to, jak jsme zadefinovali dospělost a jaké očekávání a nároky jsou kladeny na dospělého jedince, vidíte, že člověk s ADD nebo ADHD ve většině z nich selhává. Takže již od dětství jsou konfrontování s opakovaným zklamáním a naštváním nejbližších a nejdůležitějších vztahových osob. To vše navzdory nejlepším úmyslům a velkému vynaloženému úsilí. To vede k opakovaným pocitům selhání, vlastní neschopnosti a méněcennosti, následně často i k úzkostem, depresím, užívání návykových látek. Ovlivňuje to ve značné míře i vývoj osobnosti, vede k obranným mechanizmům, které pomáhají dotyčnému přenést se těmito emocemi, ale často bývají i dysfunkční.

MUDr. Hogenbuchová: ADHD u dospělých je závažný syndrom 4

Nefarmakologická léčba ADHD

Částečně jde tyto příznaky korigovat nefarmakologicky, a to pečlivým vedením diářů, vytvořením plánu povinností na každý den, psychoterapií vycházející především z postulátů kognitivně – behaviorální terapie, meditací. Bez medikace je to často velice obtížný úkol. Dětem s tím pomáhají rodiče, co je zcela přiměřené k celkovému nastavení vztahu rodič – dítě. Ovšem u dospělého jedince může už tuto pomoc poskytnout pouze partner nebo terapeut. Pro mnoho lidí je tato pomoc spojená s pocity ponížení, a proto ji odmítá. Od partnera to často ani jako pomoc není schopen brát a cítí to jako ponižující kontrolu, nadřazenost, projev toho, že ho vnímá jako neschopného a nekompetentního, což jsou emoce, s kterými se potýká od dětství a jsou pro něho zraňující.

Farmakologická léčba u pacientů s ADHD

Farmakologická léčba u pacientů s ADHD je aktuálně u nás postavená na dvou účinných látkách: Metylfenidát (Ritalin, Concerta) a Atomoxetin (Strattera). Pro dospělé pacienty má úhradu ze zdravotního pojištění pouze Atomoxetin, a to pouze o síle 80 a 100 mg (40 a 60 mg lze v nejmenším možném balení napsat s úhradou pouze jednou v rámci postupné titrace léku). Efekt těchto léků u správně diagnostikovaného ADD nebo ADHD je ve většině případů výborný a nemožné se stává pro pacienty realitou. Pacienti mají někdy obavu, že jim to nějak změní osobnost, přijdou o svoji podstatu, o to, kým jsou, kreativitu. Nic z toho léky nedělají a neumí. Pouze pomůžou mozku fungovat v daných oblastech tak, jak má. Prozatím se jeví, že efekt je udržitelný pouze po dobu užívání léků, po jejich vysazení se příznaky vrací.

Diagnostikování ADHD

V každém případě přináší už i samotné diagnostikování nemoci často velkou úlevu. Pacientům se dostane vysvětlení, proč se jim nedaří zvládat úkoly, s kterými jiní nemají problém, proč reagují často neadekvátně, i když toho pak litují a zároveň se jim může dostat více pochopení a tolerance od blízkých vztahových osob. Doufám, že se zlepšením informovanosti se stále více lidem dostane možnosti svoji nemoc poznat, případně léčit, ať už farmakologicky, nefarmakologicky nebo kombinací obou.

____________________

text MUDr. MUDr. Zuzana Hogenbuchová / foto Pixabay.com

Rozhovor s MUDr. Zuzanou Hogenbuchovou jsme uveřejnili pod názvem Dospělí s ADHD jsou často chybně léčeni 

BOX
Nejdříve bych si dovolila zamyslet se nad samotným slovem „Dospělost“.
Existuje například medicínské pojetí dospělosti, právnické pojetí dospělosti, stejně jako je tady pojetí psychologické, sociologické nebo filozofické. I když se specifické definice jednotlivých oborů obvykle navzájem překrývají a většinou si neprotiřečí, mohou být dosti rozdílné. Z biologického hlediska se například jedná o období charakteristické schopností zakládat rodinu a rodit děti, reprodukcí zachovávat rod. Dá se tedy říci, že anatomicky dospělost začíná okamžikem dozrání pohlavních orgánů. Období dospělosti je v tomto ohledu dále typické i dosažením vrcholu tělesné aktivity a produktivity, kdy je člověk schopen podávat velké výkony; zároveň ale začíná postupné stárnutí a s ním spojené oslabení organismu (srov. Kusá; Havelková; Vágnerová, 2007). Z legálního pohledu nicméně dospělost (resp. zletilost) s tou biologickou přesně nekoresponduje. V České republice byla státem její hranice uměle stanovena na 18 let, a to bez ohledu na skutečnou fyzickou nebo mentální vyzrálost konkrétního jedince.
Pokud se obrátíme k psychologické literatuře, pak na otázku, čím se vyznačuje dospělý člověk, odpovídá kupříkladu Říčan (2004, s. 230) následujícím způsobem (adaptováno):
10. Koná produktivní práci, jejíž smysl chápe a která ho činí existenčně soběstačným, nebo se soustavně připravuje na náročné povolání.
11. Je schopen spolupracovat bez zbytečných konfliktů.
12. Samostatně hospodaří, samostatně si přinejmenším opatřuje a udržuje osobní věci.
13. Jedná vyspěle vůči nadřízeným v práci nebo ve studiu.
14. Má realistické plány do budoucnosti.
15. Bydlí samostatně, nebo má alespoň jasně ohraničený vlastní prostor ve společném bytě s rodiči.
16. Je schopen trávit volný čas sám, má však jednoho či více blízkých přátel, kteří stojí o jeho společnost. Nemá negativní vztah s rodiči, ale volný čas s nimi tráví jen výjimečně.
17. Je schopen se stýkat s příslušníky druhého pohlaví bez přílišných zábran a plachosti, poskytovat i přijímat lásku a něhu, má tendenci k dlouhodobému vztahu.
18. Cíleně rozšiřuje svou orientaci v prostředí, v němž žije a pracuje.
19. Aktivně se zajímá a pečuje o blaho rodiny, přátel i širšího lidského společenství.

S některými položkami seznamu samozřejmě nemusíme souhlasit a jiné bychom možná sami přidali. Nebudeme brát tento výčet jako definici, použijme jej spíše jako ilustraci toho, jaké mohou být z pohledu daného vědního oboru na dospělého jedince kladeny nároky. Za nejzákladnější rozdíl mezi požadavky na dospělého a na dítě osobně považujeme aspekt samostatnosti, tedy přinejmenším osamostatnění od primární rodiny
Pro dospělého jedince by měl být samozřejmostí objektivní sebeobraz a sebedůvěra. Neměly by se u něj vyskytovat komplexy méněcennosti, ale ani nepodložený dojem vlastní nadřazenosti. Dospělý jedinec má stabilní dlouhodobé vztahy se svými přáteli, známými a spoluobčany. Vztahy s vrstevníky by měly být symetrické. Ve svém jednání je bezprostřední a objektivní (Kuric, 2000, s. 130; Vágnerová, 2007, s. 10). Podle Eriksona (in Kuric, 2000, s. 131) ke znakům dospělosti patří „prolomení vlastní identity“, tj. jakési splynutí s identitou ostatních, zainteresovanost na dobru společnosti. I když je pro současnou dospělost charakteristický posun k individualismu (Vágnerová, 2007, s. 11), úspěšné začlenění do sociální skupiny je pro dospělého člověka stále klíčové a přináší mu uspokojení. Nalezení okruhu přátel mu navíc ulehčuje odloučení od vlastní biologické rodiny – volný čas totiž může snáze trávit samostatně mimo ni (viz Říčanova definice výše, bod 7).
Dospělý člověk má být citově vyzrálý, postupně mizí mladická nerozvážnost, dokáže se ovládat. Má být také „pevnou, eticky stabilní osobností s nadhledem na běh a smysl lidské existence“ (Kuric, 2000, s. 131), která neustále pracuje na dotváření své životní filozofie a upevňování hodnot. Sám rozvíjí své osobní zájmy a věnuje se svým zálibám (Kuric, 2000, s.131-133; Vágnerová, 2007, s.10). V pozdějších stádiích dospělosti se zpravidla zvyšuje stresová zátěž. Jedinec začíná pociťovat své zodpovědné postavení ve společnosti, doléhají na něj neúspěchy a osobní tragédie (Kuric, 2000, s. 142). Dospělý člověk by ale měl být emočně dostatečně vyzrálý k tomu, aby se s různými zátěžovými životními okolnostmi vyrovnal.
Dospělý člověk je v neposlední řadě již i dostatečně zkušený na to, aby samostatně, důsledně a svědomitě plnil své nové sociální role. Sám rozhoduje, organizuje a řídí své občanské, ekonomické i jiné aktivity (Kuric, 2000, s. 133). Definitivně se ekonomicky odpoutá od primární rodiny, nepotřebuje již přímé vedení rodičů a ví, kde má eventuálně hledat pomoc v nesnázích. Dá se říci, že životní chaotičnost, nerozhodnost a bezradnost (nebo i jen takový dojem) působí na okolí jako dětinské vlastnosti a pravděpodobně i snižují vážnost člověka v očích ostatních.

Sdílejte

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *