Poruch příjmu potravin je čím dál víc, tato diagnóza postihuje čím dál mladší pacienty (už děti okolo osmi let), léčba je zdlouhavá, ambulantní, mnohdy je nutná hospitalizace, někteří pacienti mohou i zemřít. Jak jsou tyto nemoci spojené s příjmem jídla rozšířené u nás v České republice? Kam se obrátit pro pomoc? Je to diktát módy, nebo spíše sebedestruktivní nenávist k vlastnímu tělu? Co stojí v pozadí mentální anorexie a mentální bulimie? Na to jsme se zeptali profesorky MUDr. HANY PAPEŽOVÉ, CSc.
Příběh Anny:
1. sezení
Anna přichází do poradny s podezřením na PPP, problém s jídlem vidí její okolí, ona si problém s jídlem nepřipouští. Chce vědět, kdo má pravdu, jestli ona, nebo okolí? Vysvětlujeme Anně, co jsou poruchy příjmu potravy, jak se projevují, jaké jsou základní příznaky, vysvětlujeme, jak tyto poruchy vznikají. Probíráme, jak by měl vypadat jídelníček, základní výživová doporučení a potravinovou pyramidu
Základní anamnéza
22 let
Studium: střední zdravotnická škola
Rodina: rodiče rozvedeni, žije s otcem (problémy s alkoholem), s matkou se příliš nestýká (konflikty), 2 sourozenci
Udává hmotnost 42 kg/160 cm
BMI = 16,4
Jídelníček: 15:00 zeleninový salát, 20:00 grep
Cvičení excesivní: několik hodin denně
Anna vykazuje příznaky poruchy příjmu potravy – mentální anorexie – restriktivní forma.
Bez náhledu. Značné narušení vnímání vlastního těla a nadhodnocování tělesných proporcí.
Doporučeno pokusit se dodržovat jídelní režim (minimálně 3x denně malé porce jídla).
2. sezení
Přestože se Anna domnívá, že nemá problémy s jídlem, přichází na další sezení. Dává nám k dispozici jídelní deník. Jídelníček: ráno 1x kousnutí do chleba, na svačinu salátová okurka, k obědu nic, k večeři porce zapékaných brambor, okurkový salát.
Z deníku:
„Je to strašný, furt jenom žeru a mám příšerně nafouklé břicho. Je to hnusný. Jsem nechutný, tlustý dobytek. Takhle to už nejde, musím opravdu zhubnout. Nemůžu sama se sebou vydržet. Jsem z takového množství jídla nervózní.“
Přepracováváme jídelní režim – minimální porce jídla 5x denně.
Doporučení: vyšetření metabolismu, nutriční doplňky
Všímáme si velmi negativních zápisků v deníku, které svědčí o sníženém sebevědomí, sebeúctě, narušeném tělesném vnímání a dominující tendenci po zhubnutí.
Z deníku:
„Můj popis začíná od hlavy až k patě, jsem malá a tlustá…“ 
„Jsem zalitá špekem, jak kdybych vážila 200 kg (taky že skoro jo).“
„Nelíbí se mi, jak žeru. Jsem na sebe naštvaná a mám sto chutí si ublížit.“
„I když jsem přidala na cvičení, stejně to nejde nikde poznat, jsem furt stejně špekatá, jestli ne víc.“
„Musím zhubnout!!!!“
Probíráme s Annou její negativní pocity a pomáháme hledat způsob, jak je zvládat
V sezení využíváme práce s tělem, s jejím souhlasem zhotovíme obrys těla Anny na velký papír. Anna nevěří, že tak štíhlý obrys těla je její. Požádáme ji, aby zakreslila jinou barvou obrys těla tak, jak jej vnímá ona. Využíváme metody externalizace a společně s Annou označujeme zelený obrys těla tak, jak ve skutečnosti vypadá, a červený obrys těla tak, jak se vnímá, že vypadá v důsledku onemocnění anorexií. Oddělujeme nemocnou část Anny, kterou sama nazývá jako Červenou, a zdravou část Anny, která se chce uzdravit. Tuto část, kterou jsme se rozhodli při sezeních podporovat, Anna nazývá jako Zelenou. Zadáváme domácí úkol: Anna se má pokusit psát do deníku své pocity z hlediska Červené a Zelené.
3. sezení
Anně se nedaří nevyčítat si jídlo. Nedaří se zapisovat do deníku pozitivní myšlenky.
Cíl sezení: jak si nevyčítat jídlo. Průběh sezení: probíráme ambivalentní pocity a myšlenky – jak jíst a být hubená. Snažíme se s Annou přijít na její cíl, kterého by chtěla prostřednictvím naší poradny dosáhnout. Anna souhlasí s další spoluprací. Stanovuje si osobní cíl: normalizace jídelníčku (podle zásad potravinové pyramidy), přibrat na 47 kg
S Annou uzavíráme Smlouvu o poskytování sociální služby na dalších deset sezení.
4. sezení
Anně se stále s jídlem nedaří. Intenzivní cvičení (několik hodin denně) přetrvává. Anna mluví o nedostatku spánku – spí 2-3 hodiny denně, udává pocity na omdlení a únavu. Doporučujeme Anně, aby si vytvořila plán, který se bude snažit dodržovat. Přemýšlíme s Annou o tom, co by jí pomohlo: přerušit školu, uvažovat o hospitalizaci, dodržovat pravidelnost v jídelníčku, navštívit praktického lékaře, navštívit psychiatra, zejména kvůli možnosti medikace, zvýšit frekvenci návštěv v poradně.
5. sezení
Anně se již daří lépe plnit jídelníček, začíná užívat nutriční doplňky. S Annou vytváříme dlouhodobější jídelní plán. Pocity ohledně jídla a vnímání sebe a svého těla jsou stále negativní. Doporučení: účast na Svépomocné skupině za účelem zlepšení komunikace a získání zpětné vazby. Poté, co se nám podaří s Annou navázat dobrý kontakt a vztah důvěry a po několika návštěvách v poradně a na skupině, probíráme s Annou zásadní faktory, které mohly vést k tomu, že onemocněla anorexií a nedaří se jí s ní bojovat tak, jak by chtěla.
Paní profesorko, jak časté jsou poruchy příjmu potravy onemocnění? Dá se to vyjádřit v procentech, kolik lidí onemocní mentální anorexií a kolik mentální bulimií?
Mentální anorexie a atypické mentální anorexie byla nově v České republice v roce 2013 diagnostikována u 13 případů na 100 tisíc obyvatel. Literatura uvádí výskyt v 1 % rizikové populace u anorexie a 2-3 % u bulimie. Onemocnění v populaci se ale předpokládá daleko vyšší, epidemiologie se mapuje velice obtížně, protože je dlouho utajována ze strachu ze stigmatizace a z pocitů studu. 
Je nějaká věková skupina lidí více ohrožená propuknutím těchto onemocnění?
V literatuře byl vždy uváděn rizikový věk 13 až 15 let a kolem 18 let, ale v současné době vzniká onemocnění v každém věku. Například u mladších dětí a žen středního věku.
Liší se příčiny vzniku onemocnění podle věku? Co vede k PPP u dětí v pubertě a adolescentním věku, co u žen středního věku?
Výzkum ukázal, že základní symptomy snížení příjmu potravy, obavy z nárůstu hmotnosti, snaha redukovat kalorický příjem různými „očistnými“ purgativními metodami se příliš neliší. Média a sociální sítě někdy poskytují množství podnětů k patologickému jídelnímu chování. Spouštějící faktory u vulnerabilních jedinců se podle věku mohou lišit u dětí rozvody rodičů, problémy ve škole, pak problémy s vrstevníky, prvními partnerskými vztahy, ve středním věku pak manželské problémy a problémy s dětmi nebo po porodu.
Jsou profese, kde je takto nemocných více?
Mluvíme o rizikových povoláních a oborech tam, kde je postava považována za velmi důležitou profesní součást, tedy u moderátorek, hereček, zpěvaček, modelek. Ale i u vrcholových sportovců, baletek, kde je úspěch úzce spojován s výkonností a úspěšností.
Jsou to nemoci spojené s kultem štíhlého těla, nebo je za tím něco jiného?
Onemocnění je spojené s kultem štíhlého těla, který je extrémní a vede k dietám s následnou nedostatečnou výživou a následky ve všech oblastech života.
Co duální diagnózy? Často je PPP spojeno s hraniční poruchou osobnosti a důvodem extrémní štíhlosti může být i silná sebedestruktivita a nenávist k vlastnímu tělu, spojená s řezáním, pálením cigaretami?
Poruchy příjmu potravy jsou spojeny s poruchami osobnosti, ale i úzkostnými, obsedantními a depresivními poruchami a závislostmi na návykových látkách, takže nelze diagnostiku a léčbu omezit jen na úpravu jídelníčku, a proto by se léčbě měl věnovat specializovaný tým.
Na co by si rodiče měli dávat pozor, aby se jejich děti nestaly obětí PPP?
Rodiče by měli normálně jíst a vědět, co to znamená, věnovat jídlu jen přiměřený čas a pozornost a věnovat se zájmům a potřebám dítěte. Rodiny by měly sdílet společné stolování a jídlo by mělo mít význam příjemného setkání, a ne úzkostného sledování fobického vynechávání „nebezpečných potravin“. Bezpečné a láskyplné rodinné vztahy přinášejí schopnost řešit životní problémy a neřešit jídelní chování extrémním způsobem.
Co zaměření na úspěch u rodičů dětí? Často se uvádí, že je to jedna z příčin. Existuje nějaká podobnost rodičů lidí s PPP?
Zaměření na výkon celých rodin je rizikový faktor pro vznik poruchy příjmu potravy. Pozornost a náklonnost k dítěti je podmiňována perfektním výkonem, což vede k nedostatku sebedůvěry a touze získat náklonnost rodičů dokonale zdravým životním stylem, záviděníhodnou postavou a sportovními výkony.
Co traumatické události v dětství nebo pubertě?
Některé poruchy příjmu potravy vznikají na základě traumatických zážitků, v průběhu mohou být závažnější a léčba obtížnější. I v těchto případech závažná podvýživa schopnost postižených pracovat na zlepšení stavu v psychoterapii narušuje.
Jaká léčba je nejúčinnější?
Není většinou jedna léčba, ale komplexní přístup k problému, podle závažnosti a trvání postižení a osobnosti nemocných. Cílem je upravit váhu na normální hodnoty a akceptovat ji a spravit vztahy k sobě i ostatním, které často onemocnění postihuje.
Kolik procent se vyléčí, kolik je chronických a kolik procent na toto onemocnění zemře?
Různé přístupy udávají různá procenta úspěšnosti, ale hodně záleží na tom, jak včasnou odbornou péči pacient vyhledá. Nejvyšší úspěšnost byla udávána 60-70 %, u rodinné terapie adolescentních pacientek s anorexií až 90 %.
Jaké zdravotní potíže lidé s touto diagnózou mají?
Pacientky s poruchou příjmu potravy si stěžují na tělesné obtíže až 2x častěji než kontrolní skupiny, ale většinou základní onemocnění se snaží utajit. Stále častěji se objevují problémy trávicího traktu, spojené s různými dietami. Mohou být neopodstatněné, založené na domnělé (v populaci narůstající a v médiích hojně komentované) potravinové alergii nebo intoleranci a vedou k výraznému zúžení konzumovaných potravin, podvýživě, problémy s trávením i vyprazdňováním. Nedostatek výživy ale postihuje rozvoj kostí, některé funkce srdce mozku a vlastně postupně trpí všechny orgány.
Existují pracoviště specializované pouze na toto psychické onemocnění? A je jich dostatek?
Pacienti jsou hospitalizováni na specializovaných pracovištích v Praze na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN (dospělí a adolescenti) a Fakultní nemocnici Motol (děti a adolescenti) a Specializované jednotce na Psychiatrické klinice FN v Brně. Existuje více pracovišť, která se věnují ambulantní péči, práci s rodinami. V rámci Reformy v psychiatrii se budeme snažit o vznik specializovaných rozšířených ambulanci, zlepšit dostupnost kvalitní a komplexní péče.
Co byste třeba v médiích nebo ve společnosti ráda změnila, aby byla situace kolem PPP lepší?
Například slovník, kterým některá média popisují ženské tělo, je otřesný. Popis slavných osobností a jejich změn v postavě je neuvěřitelně znevažující. Je třeba si uvědomit, jak působí strach a stigmatizace obezity na dospívající.
Máte ze své praxe nějaký případ, na který asi nezapomenete?
Ano, takových případů máme v praxi každý mnoho, nejhorší jsou asi ty, kdy rodiče zdravotníci brání svým dětem přibrat na normální hmotnost, z vlastního strachu z obezity a/nebo jim ještě poskytuji projímadla nebo je podporují v excesivním cvičení. Nebo když děti matky postižené bulimií popisují své pocity, když matka zdánlivě tajně doma zvrací a utrácí za jídlo mnoho peněz z domácího rozpočtu.
Co říci na závěr?
Poruchy příjmu potravy, anorexie, bulimie i psychogenní přejídání, jsou závažné poruchy, které mohou přecházet jedna v druhou v celoživotním začarovaném kruhu, který postihuje nejen duševní a fyzické zdraví pacienta, ale celé jeho okolí. Proto vedou k nepříznivé kvalitě života, předčasným úmrtím i častějším sebevraždám. V hledání řešení v prevenci a léčbě se nemůžeme uzavřít v jediném modelu, je nutné hledat spojitosti mezi jednotlivými vlivy (biologickými, psychologickými, genetickými) ve výzkumu i v klinické praxi. Je třeba využívat podněty z mezinárodní a interdisciplinární spolupráce a nepřestat hledat optimální řešení. To platí nejen pro specialisty, ale i pro rodiny i celou společnost.
__________________
Rozhovor vedla Markéta Dohnalová / foto archiv Prof. MUDr. Hany Papežové a Pixabay.com
VIZITKA:
Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc. pracuje jako vedoucí Jednotky pro poruchy příjmu potravy na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN. Poruchám příjmu potravy se věnuje skoro 30 let, v oblasti terapie a zavádění nových metod terapeutických metod, výzkumu biologických i psychologických i preventivních faktorů a výuky studentů medicíny i nutričních specialistů. Založila Sekci pro poruchy příjmu potravy ČPS ČLS JEP, svépomocnou organizaci (1997), která se nyní zaměřuje na oblast prevence a vzdělávání (www.HealthyandFree.cz). Je členkou Americké akademie pro poruchy příjmu potravy, která založila mezinárodní společnost pro spolupráci v oblasti poruch příjmu potravy PCAC (Partnership, Chapter and Affiliate Committee). Relaxuje v kruhu rodinném, při cyklistice a při výtvarném umění.
BOX:
Poruchy příjmu potravy zahrnují potíže s konzumací jídlem, ať se již jedná o jeho odmítání, anebo naopak nadměrný příjem. Klinický obraz jednotlivých nemocných tedy může být různý, ve všech případech však jídlo hraje v životě nemocného zásadní roli. U nemocných mentální anorexií (MA) kvůli hladovění a nadměrnému cvičení dochází k velkému úbytku váhy, který může končit až smrtí. Pro mentální bulimii (MB) je typické opakované přejídání a nadměrná kontrola vlastní váhy, které se nemocní následně snaží dosáhnout zvracením, užíváním projímadel, či hladověním. Poruchy příjmu potravy mohou postihnout všechny bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, vzdělání, či národnost. Častěji se však vyskytují u žen, než u mužů (1:10), objevují se zpravidla v pubertě. Rozvoji mentální bulimie často předchází mentální anorexie. Jedinci trpící mentální anorexií jsou velmi hubení. Jejich BMI (body mass index) se pohybuje pod hranicí hodnoty 17,5. Ke ztrátě hmotnosti došlo po úmyslném odmítání jídla, často kombinovaném i nadměrným cvičením, či užíváním laxativ/ diuretik. I přes zjevnou hubenost jedinec vnímá sám sebe jako tlustého, není schopen objektivního posouzení své postavy. Rapidní úbytek váhy má za následek endokrinní změny, u žen dochází k vymizení menstruace, u mužů ke ztrátě sexuálního zájmu a potence. Ze somatických potíží se objevuje zimomřivost, vypadávání vlasů, otoky, osteoporóza, zácpa, kardiovaskulární problémy, problémy s kůží. Časem nastupuje ztráta zájmů o aktivity, které jedince dříve těšily, sociální izolace, zaměřenost pouze na jídlo. U mentální bulimie nemusí být úbytek váhy tolik patrný. Zabývání se svou postavou a jídlem je však totožné i pro tuto nemoc. Na rozdíl od mentální anorexie si je však člověk není schopen odepřít a zkonzumuje i abnormálně velké množství. Následují pocity viny, kterých se chce zbavit úmyslně vyvolaným zvracením, průjmem, či hladověním. Opakované zvracení způsobuje zduření krčních uzlin, poškozený chrup (důsledkem kyselých žaludečních šťáv), dále se nemocní potýkají s renálními, či kardiovaskulárními potížemi.
